ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ




 

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

 

 

            ВИЧ-инфекция – тяжело протекающее инфекционное заболевание с летальным исходом, передающееся при половом контакте, через кровь, при повреждении кожных покровов и слизистых. Последней стадией заболевания является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Заболевание вызывается Т-лимфотропным человеческим ретровирусом и проявляется клинически генерализованными лимфоаденопатиями, различными вторичными инфекциями и опухолевыми поражениями кожи по типу саркомы Капоши.

 

Этиология ВИЧ-инфекции

Впервые возбудитель ВИЧ удалось выделить в 1983 г. в лаборатории Института Пастера во Франции под руководством профессора Монтанье. Он относится к семейству ретровирусов и подсемейству лентивирусов. Последнее включает также вирусы иммунодефицита обезьян, вирус инфекционной анемии у лошадей, вирус оспы овец, вирус артрита и энцефалита коз. Это возбудители так называемых «медленных инфекций».

            Более детально вирус изучен американским ученым Р. Галло в 1984 г. Диаметр зрелых вирусных частиц HIV колеблется от 100 до 140 ммк и имеет характерную морфологическую структуру с нуклеотидом конической формы. Вирус содержит две молекулы РНК и характерную для ретровирусов обратную транскриптазу.

            Возбудитель СПИДа нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 56°С в течение 30 мин., 70–80°С – 10 мин. Вирус HIV быстро инактивируется (в среднем за 10 мин.) этиловым спиртом, эфиром, ацетоном, 1% раствором глютаматальдегида, а также 0,2% раствором гипохлорида натрия, но относительно устойчив к ионизирующей радиации и к ультрафиолетовым лучам.

            Наибольшая концентрация HIV определяется в семенной жидкости и крови больных СПИДом, что способствует распространению вируса при половых контактах и с кровью (гемотрансфузии, инъекции, травмы и т. д.). [3, 7, 8, 12, 15]

 

            Патогенез ВИЧ-инфекции

            Первым этапом служит специфическое взаимодействие гликопротеидов поверхности вируса с рецепторами на поверхности клеток Т-хелперов. Таким образом, вирус проникает в клетку, после чего с помощью включения обратной транскриптазы синтезируется ДНК-копия РНК-генома вируса.

            Второй этап характеризуется переходом вирусспецифической вновь синтезированной ДНК из цитоплазмы в ядро, где проходит встраивание – интеграция вирусоспецифической ДНК в геном инфицированной клетки. Затем происходит трансформация под действием продуктов экспрессии одного или нескольких вирусных генов. Процесс интеграции и транскрипции происходит внутри ядра. Новые вирусы HIV собираются после трансактивации в цитоплазме клетки.

            Таким образом, острая инфекция Т-лимфоцитов вирусом HIV неизбежно завершается гибелью клеток.

            Иммунологические нарушения при ВИЧ-инфекции характеризуются многообразными проявлениями и вовлечением различных звеньев гуморального и клеточного иммунитета. Количественные и качественные дефекты ассоциированы в первую очередь с поражением субпопуляции Т-хелперов. Большая часть иммунологических нарушений выражается истощением и гибелью Т-лимфоцитов. Другие клеточные элементы в системе иммунитета поражаются вторично. [1, 2, 3, 8, 15, 20]

            Следовательно, у больных СПИДом развиваются именно те заболевания и синдромы, за предупреждение которых ответственны Т-лимфоциты-хелперы.

            Важным фактом стало выявление поражения нервных клеток центральной нервной системы при СПИДе. Это окончательно позволило отнести СПИД к медленным инфекциям.

            ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в лимфоцитах может длительный период (5–8 лет) находиться в латентном состоянии. Его активации способствуют другие чужеродные антигены (кофакторы) – вирусы, микробы, паразиты, сперматозоиды различных партнеров.

            Инкубационный период при СПИДе продолжается от нескольких месяцев до 10–15 лет. Заболевание протекает хронически с разнообразными симптомами, связанными с вторичными «оппортунистическими» инфекциями протозойной, грибковой, бактериальной и вирусной этиологии, неопластическими процессами и поражением ЦНС. Полагают, что терминальная фаза ВИЧ развивается у каждого инфицированного вирусом, если его не лечить. [1, 2, 15, 20]

            Различают следующие стадии болезни (В.И. Покровский, 1989): 1) инкубационный период; 2) продромальный период; 3) разгар болезни; 4) терминальный период с летальным исходом. Зарубежные исследователи выделяют 5 периодов в течении ВИЧ-инфекции: острая стадия, латентный период, персистирующая генерализованная лимфоаденопатия, ассоциированный со СПИДом симптомокомплекс и собственно СПИД. [8, 9]

            Центр по контролю за заболеваниями (США) разработал классификацию, в которой описаны несколько групп ВИЧ-инфицированных больных:

  • Группа I. Острый ВИЧ-синдром.
  • Группа П. Бессимптомная инфекция.
  • Группа III. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
  • Группа IV. Другие заболевания:

            – Подгруппа А. Общее заболевание (лихорадка, потеря массы тела, диарея).

            – Подгруппа Б. Неврологическое заболевание.

            – Подгруппа В. Вторичные инфекционные заболевания.

            – Подгруппа Г. Вторичные новообразования.

            – Подгруппа Д. Другие состояния.

            Группа I – острый ВИЧ-синдром. От 50 до 70% ВИЧ-инфицированных имеют проявления острого синдрома, следующего за первичной инфекцией. Он развивается спустя 3–6 нед. после инфицирования, характеризуется лихорадкой, ознобами, артралгией, миалгией, макулопапулезной сыпью, крапивницей, спазмами в животе, диареей и асептическим менингитом; длится 1–2 нед. и спонтанно разрешается как иммунный ответ на ВИЧ-инфекцию. У большинства больных затем следует клинически латентная стадия, хотя периодически больной будет испытывать прогрессирующее иммунологическое и клиническое ухудшение.

            Группа II – бессимптомная инфекция. Время между инфицированием и развитием заболевания значительно варьирует, но в среднем составляет 10 лет. У наркоманов, применяющих инъекционные наркотики, отмечено скоротечное течение процесса с более короткой клинически латентной стадией. В течение этого времени количество хелперов и Т-лимфоцитов прогрессивно уменьшается.

            Группа III – персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Пальпируются лимфатические узлы в 2-х или более зонах, расположенных за пределами паховой области, лимфаденопатия персистирует свыше 3 мес., не сопровождаясь иной, чем ВИЧ, инфекцией. У многих больных заболевание прогрессирует.

            Группа IV – другие заболевания.

            Подгруппа А – общие симптомы: лихорадка, персистирующая более 1 мес., снижение массы тела более чем на 10% от исходного, диарея, длящаяся дольше 1 мес. при отсутствии видимых причин.

            Подгруппа Б – неврологическое заболевание. Наиболее типична энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией (dementia complex при СПИД); другие неврологические осложнения включают инфекции, вызванные условно-патогенной флорой, первичную лимфому ЦНС, саркому Капоши ЦНС, асептический менингит, миелопатию, периферическую невропатию и миопатию.

            Подгруппа В – вторичные инфекционные заболевания (полный список клинических проявлений и лечения). Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, наиболее типичным представителем условно-патогенной инфекции, возникает у 80% больных на фоне основного заболевания. Другие возбудители: ЦМВ (хориоретинит, колит, пневмония, воспаление надпочечника), Candida albicans (оральный кандидоз, эзофагит), Mycobacterium avium-intracellulare (локализованная или диссеминированная инфекция), М. tuberculosis, Cryptococcus neoformans (менингит, диссеминированное заболевание), Toxoplasma gondii (энцефалит, церебральное местное поражение), вирус Herpes simplex (тяжелые слизисто-кожные поражения, эзофагит), диарея, вызванная Cryptosporidium или Isospora belli (особенно в педиатрии).

            Подгруппа Г – вторичные новообразования. Саркома Капоши (кожная и висцеральная, имеет более молниеносное течение, чем у ВИЧ-неинфицированных больных), лимфоидные новообразования (особенно В-клеточные лимфомы мозга, костного мозга, ЖКТ).

            Подгруппа Д – другие заболевания. Различные органоспецифические синдромы отмечаются у ВИЧ-инфицированных лиц либо как первичные проявления ВИЧ-инфекции, либо как осложнения лечения. [14-16, 19, 20]

            Через неделю после заражения развивается острый период, предшествующий появлению антител в крови (сероконверсия). Последние начинают вырабатываться через 6–12 нед., а иногда и через 8 мес. после инфицирования. В этот период у больного появляются лихорадка, лимфаденопатия, потливость в ночное время, головная боль и кашель. Зарегистрированы случаи острой энцефалопатии.

            В латентный период отсутствуют какие-либо клинические проявления. Диагностика персистирующей генерализованной лимфоаденопатии основывается на обнаружении у инфицированных лиц в 2–3-х местах (кроме паховой области) увеличенных лимфоузлов (в диаметре более 1 см). Такое состояние должно сохраняться не менее 3 мес. Необходимо исключить другие возможные причины лимфоаденопатии (болезни, прием медикаментов). У трети подобных больных этот период протекает без других каких-либо клинических симптомов. [8, 12, 17]

 

 

            Клинические проявления СПИДа весьма разнообразны. Наиболее характерными признаками являются: лимфаденопатия и лихорадка, сохраняющиеся на протяжении более 3-х мес. При этом могут увеличиваться все лимфатические узлы или отдельные группы их. Некоторые специалисты считают характерным увеличение лимфоузлов, расположенных выше пояса. Отличительными признаками лихорадки при СПИДе являются длительность и выраженная торпидность к проводимому лечению. Многие антибиотики оказываются неэффективными и не дают ожидаемого результата.

            Основные клинические синдромы

            Поражение легких

            В клиническом течении пневмоцистной пневмонии обращают на себя внимание стертость, невыраженность симптоматики. У больного могут отсутствовать кашель, отделение мокроты и даже влажные хрипы. Часто диагноз пневмонии устанавливается только рентгенологически. Пневмоцистные пневмонии могут протекать тяжело, обусловливая большую выразительность всех характерных для пневмонии симптомов у больных СПИДом, ослабленных недоеданием, другими болезнями или вредными привычками.

            Поражение желудочно-кишечного тракта

            Около 50% инфицированных ВИЧ жалуются на нарушение функции желудочно-кишечного тракта, и практически у всех в процессе прогрессирования СПИДа развиваются осложнения со стороны кишечника.

            Кандидоз – частое проявление иммунодефицита. Свыше 50% инфицированных ВИЧ, у которых имеется кандидоз рта, в пределах 2-х лет обнаруживают полную симптоматику СПИДа. Часто кандидоз рта рецидивирует. Волосяная лейкоплакия чаще локализуется в области языка и в 80% случаев свидетельствует о перспективе развития полного симптомокомплекса СПИДа в пределах 1 года.

            Потеря массы тела является одним из характерных для СПИДа симптомов. Ее причиной могут быть анорексия, инфекционные поражения кишечника, диарея, мальабсорбция.

            Дисфагия или боль при глотании (эзофагодиния) отмечаются приблизительно у 20% больных СПИДом. Причиной в этих случаях обычно служит кандидоз. Как правило, продолжительность жизни после возникновения кандидоза пищевода не превышает 5 мес. Причиной поражения пищевода могут быть цитомегаловирус, вирус герпеса.

            У большинства инфицированных ВИЧ диарея носит инфекционный характер. В тех случаях, когда возбудителя инфекции не удается выявить, предполагается, что диарея обусловлена мальабсорбцией, воздействием ВИЧ на кишечник или неизвестным микроорганизмом.

            У больных, инфицированных ВИЧ, криптоспоридии, как правило, являются возбудителем диареи, если она длится более 3 нед. Такой диарее присущи водянистый характер, большой объем (обычно 2–3 л в день). Криптоспоридиоз является зоонозом, хотя передача от человека к человеку возможна, как и аутореинфекция.

            Из перианальной зоны, часто поражаемой герпесом у инфицированных ВИЧ, вирус может проникать в кишечник, поражая прямую кишку, а иногда и выше расположенные отделы кишечника. [8, 15, 20]

            Цитомегаловирус может поражать печень, глаза, легкие, мозг, кишечник. В 10% случаев диарея инфицированных ВИЧ обусловлена цитомегаловирусом. Изъязвление кишечника напоминает таковое при болезни Крона или язвенном колите. Диагноз помогает уточнить биопсия кишечника. Этот микроорганизм обнаруживается на аутопсии практически у всех умерших от СПИДа, но не всегда сопровождается заметной тканевой реакцией. [4, 10]

            Бактериальная и неоппортунистическая протозойная инфекция могут быть причиной тяжелых поражений у инфицированных ВИЧ. Шигеллы могут вызывать заболевание прямой кишки, напоминающие псевдомембранозный колит.

            Саркома Капоши встречается у больных ВИЧ моложе 60 лет. При этом у них первичные поражения наблюдаются, как правило, на туловище и голове. Множественные асимметричные очаги поражения расположены на внутренних органах. Обращает на себя внимание сочность и яркость окраски высыпных элементов, а также необычность локализации. Нередко проявления саркомы Капоши у больных СПИДом начинаются на коже лица, перианальной области, слизистых полости рта и гениталий. Характерным является агрессивное течение саркомы Капоши с поражением больших площадей и в более короткие сроки.

            Кроме саркомы Капоши, у больных СПИДом на коже и слизистых может наблюдаться весьма разнообразная патология, обусловленная резкой активизацией бактериальной, грибковой и вирусной инфекциями. [1, 11]

            Несмотря на то, что саркома Капоши может вызывать энтеропатию, сопровождающуюся потерей белка, диарею, кровотечения или перфорацию кишечника, поражение ею кишечника чаще протекает бессимптомно. Если саркомой Капоши поражены внутренние органы, прогноз плохой, длительность жизни не превышает 6 мес. Отмечается существенное снижение встречаемости саркомы Капоши за последние 20 лет на фоне АРВТ.

            Поражения ЦНС

            Большой процент этих поражений падает на вторичные инфекции центральной нервной системы, в частности менингиты, вызванные дрожжевыми грибками, абсцессы мозга, вызванные токсоплазмами, острые и подострые энцефалиты, изолированные опухоли мозга (лимфомы). У больных могут быть различные сосудистые поражения, церебральные геморрагии как следствие тромбоцитопении. Выделяют 4 формы поражения:

  • абсцессы, вызванные токсоплазмой, криптококковый менингит, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, подострый энцефалит, возникающий в результате цитомегаловирусной инфекции;
  • опухоли, например первичная и вторичная лимфома головного мозга;
  • сосудистые осложнения (небактериальный тромботический эндокардит и церебральная геморрагия, связанная с тромбоцитопенией);
  • недиагностированные поражения ЦНС с очаговыми мозговыми повреждениями и самоограничивающимся асептическим менингитом. [1, 2, 5, 15]

            Наряду с легочной, кишечной, церебральной формами СПИДа наблюдаются диссеминированные и недифференцированные формы.

            Течение болезни у пациентов с типично протекающими лимфаденопатиями при недифференцированной форме называют СПИД-ассоциированным симптомокомплексом.

            У больных часто развивается изнуряющая лихорадка, на фоне которой может возникнуть сепсис, приводящий к гибели больных.

            У больных ВИЧ часто наблюдается на коже активизация пиогенной инфекции: стафило- и стрептодермии. Однако в клинической картине пиодермии у этих больных не удается отметить какие-либо особенности, позволяющие использовать их в постановке диагноза.

            Известные случаи появления рожистого воспаления при СПИДе. При этом в отличие от классической локализации болезни на коже голеней у больных СПИДом рожистое воспаление может локализоваться на любом участке тела (руки, туловище, лицо, гениталии).

            В публикациях о клинике ВИЧ-инфекции отмечается большая частота грибковых заболеваний. Наиболее часто встречаются: отрубевидный или разноцветный лишай, который имеет большую распространенность и часто локализуется на коже лица. Однако пока трудно судить, является ли это характерной особенностью для данного заболевания. [15, 20]

            Кандидоз (кандидомикоз) является, пожалуй, наиболее характерным симптомом СПИДа в период его максимального проявления. На участках кожи появляются эритематозные очаги поражения ярко-красного цвета и полициклических очертаний. На очагах отмечается небольшая отечность и болезненные трещины. По краям высыпаний могут располагаться рассеянные папулы фолликулярного типа или плоские, слегка инфильтрированные бляшки, на поверхности которых определяется небольшое шелушение.

            Важным клиническим признаком кандидоза слизистых является отсутствие зловонного запаха. [11, 15, 18]

 

            Одним из характерных для СПИДа клинических проявлений является себорейный дерматит, обусловленный кандидозной флорой. По клинике он мало отличается от обычных себорейных дерматитов. На коже лица, шеи, за ушными раковинами, на локтевых сгибах, в области пахово-бедренного треугольника и подколенных впадин появляются участки эритемы, нередко ограниченные от непораженной кожи. Высыпания имеют неяркую розово-красную окраску. Их поверхность покрыта скудным количеством чешуек и желтоватых корочек. У больных отмечается сильный зуд.

            У больных СПИДом на коже и слизистых могут быть вирусные заболевания: герпесы, бородавки, контагиозные моллюски, остроконечные кондиломы.

            Кроме того, у них могут быть и другие дерматозы неинфекционной природы. Как полагают российские ученые, у больных СПИДом часто встречается крапивница, облысение, ихтиоз, тромбоцитопеническая пурпура, лейкоплакия и эозинофильный пустулезный фолликулит.

            Конечная стадия заболевания (собственно СПИД) характеризуется угрожающими жизни «оппортунистическими» инфекциями, развивающимися у людей с иммунной недостаточностью. При этом у больных СПИДом могут появляться пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз центральной нервной системы, герпетические инфекции, разного вида малигнизации, из которых чаще встречается саркома Капоши. Для этих больных типичными являются тяжелые прогрессирующие неврологические расстройства. [1, 2, 11, 15, 18]

            Клиническая диагностика строится на выявлении СПИД-индикаторных заболеваний.

            Заболевания 1 группы:

  1. Кандидоз пищевода, бронхов или легких.
  2. Внелегочный криптококкоз (европейский бластомикоз).
  3. Криптоспородиоз с диареей, продолжающейся более 1 мес.
  4. Цитомегаловирусные поражения каких-либо органов (за исключением печени, селезенки и лимфатических узлов) у больного старше 1 мес.
  5. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса с язвенным поражением на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют дольше 1 мес.; герпетические бронхиты, пневмонии, или эзофагиты любой продолжительности у больного старше 1 мес.
  6. Саркома Капоши у больного моложе 60 лет.
  7. Лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет.
  8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 14 лет.
  9. Диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы Mycobaсterium avium intercellulare или М. kansassii с поражением различных органов (за исключением или помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов).
  10. Пневмоцистная пневмония.
  11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
  12. Токсоплазмоз ЦНС у больных старше 1 мес.

            Заболевания II группы:

  1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 14 лет (более 2-х случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей и суставов.
  2. Кандидамикоз диссеминированный (внелегочная локализация).
  3. ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция»).
  4. Гистоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией.
  5. Изоспороз с диареей, персистирующий более 1 мес.
  6. Саркома Капоши у людей старше 60 лет.
  7. Лимфома головного мозга (первичная) у людей старше 60 лет.
  8. Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа.
  9. Микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением, поимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов.
  10. Туберкулез внелегочный (с поражением органов помимо легких).
  11. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая, обусловленная не S. Typhi.
  12. ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание).

            1 группа – для постановки диагноза ВИЧ-инфекции не требуется лабораторное подтверждение.

            2 группа – для постановки диагноза требуется лабораторное подтверждение. [11, 15, 18]

            Постановка диагноза ВИЧ правомерна в случаях, если: а) у инфицированного имеется одно из 23 СПИД-ассоциированных состояний или б) он ВИЧ-инфицирован и имеет менее 200 СД4-клеток/мл.

            Поскольку ВИЧ-индикаторные заболевания включают 23 нозологические формы, наиболее целесообразен синдромальный подход к диагностике.

            Среди критериев, исключающих СПИД, следует отметить наличие предшествующей иммуносупрессивной терапии перед возникновением болезни и наличие другой, ранее существовавшей болезни, связанной с иммуносупрессией (например, врожденного иммунодефицита, лимфоретикулярных злокачественных новообразований, острого белково-калорийного голодания).

            Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции базируется на 3-х направлениях:                                

            а) индикация ВИЧ и его компонентов;

            б) выявление анти-ВИЧ;

            в) определение изменений в иммунной системе.

            Среди существующих методов наиболее распространены серологические – выявление антител к антигенам вируса.

            В основном используют иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ). В первом случае выявляют суммарные антитела к белкам ВИЧ, во втором – к отдельным белкам. В основе ИФА лежит иммобилизация вирусных антигенов на планшетах, на которые сорбируются антитела больного, а комплекс антиген–антитело выявляется с помощью конъюгата антивидового иммуноглобулина с ферментом.

            Метод довольно специфичен (99%) и достаточно чувствителен (93–99%), позволяет выявлять вирусспецифические антитела у 95% инфицированных. Отрицательные 5% случаев приходятся на ранние этапы инфицирования, когда антител в сыворотке крови еще мало, или на терминальные фазы болезни, когда организм уже не в состоянии синтезировать антитела из-за резкого истощения иммунной системы. Кроме того, при инфекционном процессе наблюдаются периоды исчезновения антител из крови, что также приводит к отрицательным результатам ИФА. Возможны ложноположительные данные ИФА, как правило, у больных с аутоиммунными заболеваниями, при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, когда происходит перекрестная реакция антител к ревматоидному фактору, вирусу Эпштейн-Барр или к молекулам главного комплекса гистосовместимости. Подобные ложноположительные реакции встречаются в 0,02–0,5% случаев.

            Иммуноблотинг используют при диагностике ВИЧ-инфекции в качестве экспертного метода. ИБ сочетает в себе определение антител к отдельным белкам вируса с предварительным электропереносом антигенов на нитроцеллюлезную полоску. В ИБ чаще всего выявляются антитела против gp41, обнаружение же в ИБ антител против р24 при профилактических обследованиях не дает оснований для окончательного решения вопроса об инфицировании. При использовании тест-систем ведущих фирм мира у больных ВИЧ-инфекцией в иммунном блотинге во всех случаях выявляются антитела к gpl60 и лишь у трети (38,8%) к р15. ВОЗ (1991) предлагает следующий принцип оценки результатов иммунного блота: а) положительный результат – обнаружение в сыворотке крови антител к 2-м вирусным белкам из группы env с наличием или отсутствием белков-продуцентов gag и ро1; б) отрицательный результат – отсутствие каких-либо антител и в) неопределенный результат – обнаружение в сыворотке крови антител к белкам из группы gag и ро1. [6, 8, 13]

 

            При обнаружении положительно реагирующей сыворотки на ИФА данный образец исследуется повторно. При повторном получении положительного результата с помощью иммуноферментного анализа проверяют новую порцию сыворотки того же человека. Если и в этом случае результат будет положительный, сыворотку исследуют дополнительно методом иммунного блотинга или иммунофлюоресценции.

            Если при повторном исследовании или при исследовании новой порции сыворотки от того же человека получен отрицательный результат, а также при отрицательном результате анализа сыворотки методом иммунного блотинга сыворотка признается не содержащей антител к вирусу ВИЧ.

            Опасность ложноположительных реакций заставляет специалистов использовать разнообразные методы к повышению достоверности получаемых результатов. Для этого применяют различные модификации иммуноблотинга, реакции конкурентного иммуноферментного анализа, радиоиммунопреципитации, прямой и непрямой иммунофлюоресценции.

            Перспективным методом считается метод ДНК-зондов. Он основан на получении клонированных участков вирусного генома, меченых радиоактивными маркерами или ферментными зондами. [8, 13]

            Основным клинико-лабораторным показателем диагностики СПИДа среди ВИЧ-инфицированных стало определение содержания СD4-лимфоцитов: уровень ниже 200 клеток/мкл является основным критерием диагноза СПИДа. Считается, что все ВИЧ-инфицированные лица с количеством СD4-лимфоцитов 200 клеток/мкл и менее нуждаются как в противовирусной терапии, так и профилактике пневмоцистной пневмонии. Хотя у 1/2 ВИЧ-инфицированных с количеством СD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл отсутствуют клинические проявления, опыт показал, что симптомы у них развиваются в ближайшие 2 мес.

 

            Лечение ВИЧ/СПИД

            Арсенал современных лекарственных средств позволяет подавить вирусную репликацию на довольно длительный срок. Но, тем не менее, пока нет возможности полностью остановить инфекционный процесс.

            Для успешного лечения больных требуется: 1) наличие химиотерапевтических средств, направленных непосредственно на  ВИЧ; 2) наличие лекарственных препаратов, направленных на оппортунистическую паразитарную, бактериальную, вирусную, протозойную или грибковую инфекцию; 3) возможность терапии онкопатологии; 4) коррекция лекарственными средствами иммунодефицита и других синдромов, характерных для ВИЧ-инфекции. [9, 15]

 

            1-я группа антиретровирусных препаратов – ингибиторы обратной транскриптазы

Долгое время из этих препаратов использовался только азидотимидин (зидовудин, ретровир, тимозид). Он был создан в 1964 г. для лечения онкобольных, а с середины 1980-х гг. применялся при лечении ВИЧ-инфекции, т. к. путем ингибирования обратной транскриптазы тормозит репликацию ВИЧ-1 и ВИЧ-2. За счет применения азидотимидина (АЗТ) удалось снизить летальность, количество оппортунистических инфекций уменьшилось в 5 раз, более медленно развивалась СД4-лимфопения.

            Терапия предусматривает пероральный прием по 100 мг через 5 ч или по 200 мг через 8 ч. Недостатки терапии – формирование устойчивых штаммов вирусов более чем у половины больных при приеме препарата свыше 6 мес. При назначении в ранние сроки устойчивость формируется реже. Вновь сформировавшиеся штаммы более агрессивны, чем исходный вариант вируса.

            Внедрение аналогов нуклеозидов нового поколения, ингибирующих обратную транскриптазу, синтез ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы сильно изменили терапию ВИЧ-инфекции, заболевание де факто перестало быть фатальным. У 70–80% больных лечение позволило добиваться положительного эффекта, т. е. снижения вирусной нагрузки на плазму ниже 50 копий/мл. Активная антиретровирусная терапия (АРВТ) позволяет перевести инфекционный процесс в хронический.

            Аналоги нуклеозидов встраиваются во вновь синтезируемые молекулы РНК или ДНК вируса, действуют как терминаторы цепи, прекращают дальнейший синтез нуклеиновой кислоты вируса. К эффективным аналогам нуклеозидов с активностью против обратной транскриптазы относятся такие, как диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, адефовир, ладанозин, FTC (фтористый аналог ламивудина с более выраженной активностью).

            В клиническую практику внедрены и ненуклеозидные аналоги с активностью против обратной транскриптаэы: делавирдин (рескриптор) и невирапин (вирамун). [8, 15]

            К недостаткам всей группы ингибиторов обратной транскриптазы относятся  формирование мутантных форм вируса с появлением резистентности к этим лекарственным препаратам, неполное подавление репликации вируса, высокая токсичность (миелотоксический, нейротоксический эффекты, геморрагический панкреатит).

            2-я группа антиретровирусных препаратов – ингибиторы протеазы

С 1995 г. применяют ингибиторы протеазы: индинавир, саквинавир, ритонавир, нельфинавир и другие. Данные препараты, проникая в инфицированные вирусом клетки, блокируют активность вирусного фермента, препятствуют распаду длинных цепей протеинов и энзимов на короткие звенья, необходимые ВИЧ для образования новых копий. Без них вирус дефектен и не может инфицировать клетку. Ингибиторы протеазы более мощно тормозят репликацию вируса, чем ингибиторы обратной транскриптазы и за 1 мес. лечения снижают вирусную нагрузку до 1%.

            Токсичность ингибиторов протеазы выражена: через 1–2 года лечения у больных развивается липодистрофия и растет холестерин крови. Отрицательные метаболические эффекты ингибиторов протеазы снижают эффект терапии.

            Среди ингибиторов протеазы распространение получили криксиван и инвираза в связи с низкой связываемостью белками плазмы, возможностью накапливаться в плазме, проникать через гематоэнцефалический барьер. Криксиван (индинавира сульфат) обладает активностью против ВИЧ-1 и назначается:

            – больным, ранее не получавшим антиретровирусной терапии в сочетании с аналогами нуклеозидов или в виде монотерапии для начального лечения (если включение аналогов нуклеозидов клинически не оправдано);

            – больным, ранее лечившимся антиретровирусными средствами в сочетании с аналогами нуклеозидов или в качестве монотерапии для лиц, получавших или получающих аналоги нуклеозидов.

            Третья группа антиретровирусных препаратов – ингибиторы проникновения. Поскольку процесс проникновения ВИЧ в Т-лифоцит состоит из 3-х этапов:

  • прикрепление ВИЧ к рецептору – молекуле CD4 (точка приложения для ингибиторов прикрепления);
  • взаимодействие ВИЧ с корецепторами (точка приложения для блокаторов корецепторов);
  • слияние ВИЧ с лимфоцитом (точка приложения для ингибиторов слияния),

то ингибиторы прикрепления, блокаторы корецепторов и ингибиторы слияния объединены в группу ингибиторов проникновения. К ним относится, в частности, энфувиртид  (фузеон).

            Концепции применения антиретровирусной терапии (АРВТ) при ВИЧ могут строиться на комплексном применении лекарственных средств с различными механизмами действия.

            При этом резистентность к одному из аналогов нуклеозидов не всегда носит перекрестный характер, чувствительность вируса к нуклеозидам другой группы может сохраняться.

            Одним из вариантов лечения является тритерапия, предложенная D. Hu в 1995 г., включающая комбинацию 2-х ингибиторов обратной транскриптазы (например, ретровир и эпивир) с одним из ингибиторов протеазы (криксиван, инвираза).

            За счет применения подобной комбинации удается снизить показатель смертности в 2,5–3 раза. В регионах с высоким уровнем инфицированности целесообразно включить в схему эпивир, т. к. он действует и против вируса гепатита В, а у инъекционных наркопотребителей с ВИЧ-инфекцией в 60–80% случаев одновременно обнаруживают данный вирус.

            Наиболее эффективна комбинация 3-х препаратов: 2 ингибитора обратной транскриптазы + 1 ингибитор протеазы: азидотимидин + ламивудин + ритонавир или азидотимидин + диданозин + индинавир. Установлено, что прием нелфинавира и саквинавира 2 раза в день дает такой же эффект, как 3-разовый прием.

            Комбинация из 2-х препаратов менее эффективна, хотя используется сочетание азидотимидина с ламивудином или диданозина со ставудином. Когда применяется ингибитор протеазы, то лучше использовать те ингибиторы обратной транскриптазы, которые больной ранее не применял. [7, 8, 9, 15]

            Ингибиторы протеазы обладают выраженными побочными эффектами, поэтому идут поиски схем, которые не включали бы ингибиторы протеазы, а состояли из 3-х нуклеозидных аналогов. На практике применяют комбинации 3-х ингибиторов обратной транскриптазы.

            В комбинацию включают мощный нуклеозидный аналог абакавир (циаген). Другие схемы содержат ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы эфавиренц и невирапин (вирамун). Существует опыт применения гидроксимочевины (гидроксиуреа), как антиретровирусного препарата. Она была синтезирована против рака, но может использоваться в комбинации с динанозином или другим антиретровирусным препаратом и на длительное время снижает вирусную нагрузку на плазму. Однако гидроксимочевина токсична для костного мозга и не может назначаться в комбинации с азидотимидином.

            При лечении активными антиретровирусными препаратами могут назначать одно из следующих сочетаний:

            1. Ингибитор протеазы:

  • индинавир;
  • нелфинавир;
  • ритонавир.

            2. Плюс одна из комбинаций следующих нуклеозидных ана логов:

  • азидотимидин + диданозин;
  • ставудин + диданозин;
  • азидотимидин + зальцитабин;
  • азидотимидин + ламивудин;
  • ставудин + ламивудин.

            Ингибиторы протеазы относятся к наиболее значимому компоненту терапии, поэтому не рекомендуется начинать терапию комбинацией, включающей лекарственные средства этой группы. Целесообразнее использовать комбинации: 1–2 нуклеозидных аналога и 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы; 2–3 нуклеозидных аналога.

            Только после неудачной попытки остановить патологический процесс этими комбинациями прибегают к 3-му варианту: нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы + ненуклеозидный ингибитор. Затем наступает очередь ингибиторов протеазы. [7, 8, 9, 15]

            В процессе АРВТ рекомендуется вирусную нагрузку на плазму определять каждые 3–4 мес., а число СD4-клеток – каждые 3–6 мес. Эти тесты обязательны перед началом терапии или ее изменением через 4–8 нед. спустя от начала терапии.

            Если нет положительного эффекта от комбинации 3-х препаратов (включающих ингибиторы протеазы), то возможности патогенетической терапии ВИЧ можно считать исчерпанными.

 

            Заключение

            Таким образом, достигнуты положительные результаты лечения больных ВИЧ-инфекцией. Но добиться благоприятного эффекта удается у 70–80% больных, при этом полностью не прекращается репликация вируса. Поддерживающая АРВТ доступна гражданам индустриально развитых стран, высока ее стоимость, пациент должен планировать непрерывное лечение в течение 20–30 лет. [14, 15-20]

 

            Литература

  1. Ветров В.П. ВИЧ-инфекция в перинатологии // Рос.вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - № 5. - С. 55-56.
  2. ВИЧ-инфекция в оториноларингологической практике // Лечащий врач. - 2000. - № 1. - С. 26-35.
  3. Волкова К.И. ВИЧ / СПИД-наркомания и их влияние на материнство // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - № 5. - С. 38-45.
  4. ИППП у ВИЧ-инфицированных // ИППП. - 2000. - № 4. - С. 60-61.
  5. Кравченко А.В. Патогенетические механизмы нарушений системы гемостаза у больных ВИЧ-инфекцией. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - № 3. - С. 45-49.
  6. Панин Л.Е. Иммуноферментный анализ гомологии белков ВИЧ-1 и аполипопротеина А-1 человека. // Иммунология. - 2000. - № 2. - С. 6-8
  7. Попова И.А. Профилактика перинатального заражения детей от ВИЧ- инфицированных матерей. Предварительные результаты // Педиатрия. - 2000. - № 3. - С. 26-32.
  8. Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования в медицинских учреждениях, проводимого по инициативе медицинских работников, ВОЗ/ЮНЭЙДС, 2006.
  9. Рытик П.Г. Этиотропная комбинированная химиотерапия ВИЧ-инфекции // Клиническая медицина. - 2000. - № 5. - С. 13-19.
  10. Тишкевич О.А. Кавернозная форма легочной цитомегалии у больного с ВИЧ- инфекцией // Пульмонология. - 2000. - № 1. - С. 86-90.
  11. Шинаев Н.Н. Заболевания кожи и слизистых оболочек как проявление СПИДа у африканцев // Лечащий врач. - 2000. - № 7. - С. 56-58.
  12. ЮНЭЙДС. Развитие эпидемии СПИДа: декабрь 2006. UNAIDS/06.29R, AIDS epidemic update: December 2006.
  13. Ярославцева Н.Г. Генно- и серотипирование- два подхода к изучению изменчивости ВИЧ-1 // Гематология и трансфузиология. - 2000. - № 2. - С. 19-25.
  14. Guidelines for second generation HIV surveillance, 2000 WHO, UNAIDS.
  15. Global Health Sector Strategy for HIV/AIDS, 2003-2007. Providing a framework for partnership and action, Geneva, WHO, 2003.
  16. The Third generation HIV/AIDS/STI surveillance: a summary presentation of the guidelines, Bilari Camara, 2003.
  17. Patient monitoring guidelines for HIV care and antiretroviral therapy(ART) WHO, UNAIDS, 2005.
  18. Guidelines for Conducting HIV Sentinel Serosurveys among Pregnant Women and Other Groups WHO, UNAIDS, CDC, December 2003.
  19. UNAIDS/WHO Policy Statement on HIV Testing, June 2004.
  20. Technical Meeting for the Development of a Framework for Universal Access to HIV/AIDS Prevention, Treatment and Care in the Health Sector, Geneva 18-20 October 2005.

 

 

Статья поступила 02.06.2011 г.

 

Авторы и контакты:

Скворцов Всеволод Владимирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ВолгГМУ,

   эл. почта: 1vskvortsov@gmail.com;

Тумаренко Александр Владимирович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ВолгГМУ;

Фомина Надежда Геннадьевна, врач-кардиолог ЦМСЧ № 165 ФМБА России;

Скворцова Екатерина Михайловна, врач общей практики клиники «Медси».

 



Создан 29 мар 2014



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником
 

Недорого и современные услуги дизайнера интерьера по квартирамм, офисам, домам (ЖМИ на ссылку): http://boligolovv.io.ua/s935735/kakie_travy_pri_cistite_pit_i_prinimat._konsultaciya 

Яндекс.Метрика